„Wir müssen die Toiletten schützen“

María Cruz Martín, Koordinatorin des Projekts Semicyuc Prevemed.

Das Medikationsfehler auf Intensivstationen sind innerhalb des Nationalen Gesundheitssystems (SNS) „etwas Gemeinsames“. Wie jedoch der Prevemed-Bericht zur Vermeidung von Medikationsfehlern auf Intensivstationen zeigte, Die Verantwortung liegt nicht nur bei den Angehörigen der Gesundheitsberufe sondern auch in den Ressourcen und der Organisation des SNS.

Wie in einem Interview mit ausführlich beschrieben medizinisches schreiben der Projektkoordinator der spanischen Gesellschaft für Intensivmedizin, kritische und koronare Einheiten (Semicyuc), Maria CruzMartin, der Heilberufler hat Wahrnehmung von “Unsicherheit”, die sich manchmal gegen sie wendet. Daher fordert sie die Umsetzung von technologische Barrieren, die Fehler verhindern und ein Schutz durch das Gesundheitssystem, wenn der Fachmann ist in ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis verwickelt Folge eines Medikationsfehlers.

Sind Medikationsfehler häufig?

Ja, Medikationsfehler gehören zu den wichtigsten unerwünschten Ereignissen. Tatsächlich nennt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre Reduzierung ihre dritte große Herausforderung. Es ist einer der einflussreichsten Bereiche der Patientensicherheit, sowohl in Bezug auf das Volumen als auch auf den Schweregrad.

Sind sie auf menschliches Versagen oder Systemfehler zurückzuführen?

Es gibt immer viele Faktoren, die das Auftreten von Nebenwirkungen beeinflussen. Es gibt einen sehr hohen Prozentsatz menschlicher Faktoren, aber das System hilft auch nicht, weil es keine Hindernisse gibt, die verhindern sollten, dass dieser menschliche Fehler passiert. Es ist eine Kombination von Faktoren. Hinter einem unerwünschten Ereignis steht immer eine gefährliche Handlung von Fachleuten, aber es ist das System, das diese Barrieren bieten sollte. Die sichere Anwendung des Medikaments wie in anderen Bereichen anzubieten, ist nicht immer gegeben. Letztendlich muss das System versuchen, menschliche Fehler zu vermeiden.


„Oft ist es ein Versäumnis oder Versäumnis, das durch sehr hohe Sorgfaltsbelastungen oder die hohe Komplexität der Aufgabe entsteht“



Liegt menschliches Versagen an mangelnder Ausbildung?

Viele Faktoren tragen dazu bei, mangelnde Ausbildung wäre einer davon. Oft handelt es sich um ein Versäumnis oder Versäumnis, das aufgrund sehr hoher Sorgfaltsbelastungen oder der hohen Komplexität der Aufgabe auftritt. Es ist multifaktoriell. Natürlich sind Ausbildung und Erfahrung Faktoren, die die Person beeinflussen. Wenn wir über den kritischen Patienten sprechen, ist er anfälliger und nimmt viele Hochrisikomedikamente. Es gibt viele Faktoren.

Tragen Systembedingungen zu mehr Fehlern bei?

Das glaube ich nicht. Was wir jetzt haben, ist eine größere Sicherheitskultur und wir sind uns der Risiken bewusster, denen Patienten ausgesetzt sein können. Also sprechen wir mehr darüber, weil wir uns Sorgen um das Thema machen. Unser System hat sich jedoch verbessert und unsere Einheiten werden stärker automatisiert, was bedeutet, dass diese Barrieren eingerichtet werden. Auch wenn wir noch lange nicht perfekt sind, müssen wir deshalb auf allen Ebenen arbeiten.

Wo befinden wir uns derzeit auf dem Weg zur Perfektion?

Wir befinden uns nicht in einer einheitlichen Situation. Einige Einheiten haben bei der Entwicklung von Technologien und Systemen, die Risiken reduzieren, einen langen Weg zurückgelegt. Andere haben eher eine Sicherheitskultur und haben einen Apotheker an Bord, was als sichere Praxis anerkannt ist. Wir vermissen ihn genug. Unser Unternehmen hat einen Bericht erstellt, in dem die Fotografie der Intensivstationen deutlich gezeigt wird, und wir könnten sagen, dass wir zu etwa 50% auf der Welt und in einigen Bereichen darüber oder darunter liegen würden. Es hängt dann auch von jedem Dienst und jeder Einheit ab.

Stehen Medikationsfehler eher im Zusammenhang mit der Verschreibung oder der Abgabe?

Im Prinzip liegt es an der Verschreibung und der Verabreichung. Was die Umfrage zeigt, ist ein Wahrnehmungsfragebogen, aber es ist nichts Objektives. In anderen Studien haben wir festgestellt, dass Verschreibung und Verabreichung in unseren Einheiten am häufigsten vorkommen.


“Die Einbindung eines Apothekers ist elementar. Dieser Profi ist ein zweiter Korrektor, der Fehler vermeidet und auch pharmakologisches Wissen vermittelt”



Warum gibt es mehr Verschreibungsfehler?

Aus vielen Gründen. Wenn Sie sich ein Rezept bei einem kritischen Patienten ansehen, enthält es mehr als 20 Medikamente. Wenn beispielsweise dieses Arzneimittel um vier Uhr verschrieben und um fünf Uhr verabreicht wird, ist dies ein Fehler, oder wenn eine Dosis aufgrund eines Fehlers der Pflegekraft oder eines Arzneimittelmangels ausgelassen wird, ist dies ebenfalls ein Fehler, oder wenn es gibt Wechselwirkungen mit anderen Drogen … Es ist eine sehr breite Palette. Selbst in automatisierten Systemen können Sie bei der Auswahl des Medikaments verwirrt sein oder es kann Ihnen nicht sagen, dass der Patient allergisch ist. So viele Gründe, die letztlich häufig sind und über die Verschreibung eines nicht passenden Medikaments hinausgehen.

Wie könnten diese Probleme gelöst werden?

Es gibt keine magische Lösung. Wie wir im Bericht festgestellt haben, müssen wir multimodal arbeiten. Wir müssen eine Kultur der Sicherheit schaffen und dass sich der Dienst darum kümmert. Es ist auch notwendig, Fachleute auszubilden und als Team zu arbeiten. Die Einbindung eines Apothekers ist unerlässlich. Dieser Profi ist ein zweiter Korrektor, der Fehler vermeidet und auch pharmakologisches Wissen vermittelt.

Automatisiertes und systematisiertes Arbeiten ist ebenfalls sehr wichtig. Dies wird durch Rückverfolgbarkeitssysteme und -technologien, einschließlich elektronischer Verschreibungen, erreicht. In vielen Fällen erfolgt die Medikamentenzubereitung auf der Intensivstation manuell. Gerade bei Unterbrechungen kann es zu Fehlern kommen. Es gibt Systeme, die eine automatische Vorbereitung ermöglichen und Etiketten und Barcodes generieren. Am Ende automatisieren Sie den gesamten Prozess. Wir arbeiten daran, aber es ist noch nicht in allen Einheiten implementiert.

Lohnt sich diese Automatisierung?

Das liegt laut wissenschaftlicher Literatur daran, dass Medikationsfehler sehr teuer sind. Es geht nicht nur um den Schaden, den Sie dem Patienten zufügen, sondern auch um die Maßnahmen, um ihn zu beheben. Beispielsweise führt eine Allergie, die einen Herzstillstand verursacht, zu hohen Kosten für das SNS und kann darüber hinaus zu rechtlichen Schritten führen. Die Integration dieser Systeme ist mit Kosten verbunden, aber es ist immer effektiv, an der Sicherheit zu arbeiten. Dies fällt unter das Konzept der Digitalisierung des SRS, und die am stärksten gefährdeten Einheiten müssen über diese Systeme verfügen. Langfristig zahlt es sich natürlich aus.


„Der Einbau automatisierter Systeme ist mit Kosten verbunden, aber es ist immer effizient, in Sicherheit zu arbeiten“



Wie viel würde es kosten, eine Intensivstation zu automatisieren?

Es kommt auf den Ausgangszustand der USI an, manche kommen sehr spät und es wäre teurer. Aber es gibt andere, wo es viel billiger wäre, weil es bereits ein klinisches Informationssystem gibt. Diese Variabilität muss reduziert werden und alle Einheiten müssen über die notwendige Technik verfügen. Genauso wie Sie über geschultes Personal verfügen müssen, um es zu verwenden.

Wann könnte diese Diskrepanz behoben werden?

Vor fünf Jahren soll es gelöst sein. Neue Einheiten wie diese und die anderen sollten bereits das Licht der Welt erblicken, obwohl wir uns in einem schwierigen Moment befinden und verstehen, dass es Budgetanpassungen gibt, sollte ihre Automatisierung auf der Tagesordnung stehen. Wir suchen Unternehmen für Projekte und Finanzierungen, um Ressourcen umzuleiten.

Unterstützt Sie die Verwaltung?

Sie befürworten nach wie vor im Allgemeinen eine Risikominderung. Was wir jedoch vermitteln müssen, ist die Dringlichkeit, in diesem Bereich voranzukommen und ihn auf die Tagesordnung der Verwaltungen zu setzen. Es gibt Unterstützung und es muss priorisiert werden.

Wäre es notwendig, dafür einen speziellen Plan zu entwickeln?

Es ist in der Patientensicherheitsstrategie enthalten, aber wir müssen einen spezifischen Plan erstellen, wie es der PRAN (Antibiotic Resistance Plan) getan hat, um die Resistenz gegen Mikroben gezielt zu reduzieren. Risiken im Zusammenhang mit Drogen müssen identifiziert werden, was schließlich einer der häufigsten Prozesse im SNS ist.

Sind SNS-Reaktionen auf Nebenwirkungen gut geplant?

Diese Strategien müssen sehr dynamisch und lebendig sein. Im Allgemeinen hinken sie Nebenwirkungen oft hinterher. Das Konzept der Sicherheit 2.0 sagt uns, dass wir voranschreiten und Risiken erkennen müssen, bevor Fehler gemacht werden, denn am Ende sind die Folgen für den Patienten und das medizinische Fachpersonal.


„Fachkräfte, die in ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis mit erheblichen Folgen verwickelt waren, werden sehr erhebliche psychologische und emotionale Veränderungen erleiden.“



Was sind die Folgen für medizinisches Fachpersonal?

Hier gibt es das Konzept des zweiten Opfers. Berufstätige, die in ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis mit erheblichen Folgen verwickelt waren, werden unter sehr erheblichen psychologischen und emotionalen Veränderungen leiden. Der Profi versucht, die bestmögliche Arbeit zu leisten, und wenn es ein negatives Ergebnis gibt, werden wir beschuldigt, anstatt die Aufmerksamkeit auf das System zu lenken und zu sehen, warum es keine Werkzeuge gibt, um es zu schützen.

Dies erzeugt Elemente von Traurigkeit und Angst und kann zu einer unsicheren Arbeitseinstellung, Berufsaufgabe oder in den schlimmsten Fällen sogar zum Selbstmord des Berufstätigen führen. Die Einrichtung muss über ein Protokoll verfügen, das sie während des gesamten Zeitraums begleitet, damit die Folgen so gering wie möglich sind. Es erfordert eine sehr hohe Kultur der Sicherheit, nicht der Bestrafung.

Fühlen sie sich ungeschützt?

Es gibt Institutionen, die hart daran gearbeitet und es zu einem Teil ihres Verfahrens gemacht haben, aber es gibt noch viel Raum für Verbesserungen. Viele Fachleute nehmen diese Unsicherheit wahr und sehen, wie sie nach hinten losgeht. Das Hauptproblem besteht darin, dass die bestehenden Protokolle nicht implementiert sind. Es ist notwendig, viele Fachleute, Manager und Institutionen, die die dritten Opfer sind, zu schulen. Sie verlieren ihren ganzen Ruf durch einen sehr schwerwiegenden Vorfall. Das Gesundheitspersonal muss davor geschützt werden, Fehler zu machen und wann er sie macht. Und das bedeutet nicht, dass wir keine Verantwortung übernehmen.

Obwohl es Aussagen, Daten oder Notizen von Gesundheitseinrichtungen oder Fachleuten enthalten kann, werden die Informationen in Medical Writing von Journalisten bearbeitet und aufbereitet. Wir empfehlen dem Leser, sich bei gesundheitsbezogenen Fragen an einen Arzt zu wenden.

Add Comment